第１ はじめに：「そろそろ症状固定にしませんか」という打診の重要性
交通事故の治療を数ヶ月続けていると、加害者側の保険会社担当者から「そろそろ症状固定にしませんか」と、今後の治療方針について打診されることがあります。
多くの被害者の方は、「症状固定」という言葉の意味を正確に理解しないまま、あるいは、まだ痛みが残っているにもかかわらず、保険会社の提案に安易に応じてしまいがちです。しかし、この「症状固定」のタイミングをいつにするかは、その後の損害賠償額の全てを左右すると言っても過言ではない、極めて重要な判断です。
本稿では、損害賠償請求のプロセスにおける「症状固定」の法的な意味、誰がその判断を行うべきか、そして、将来の適正な後遺障害等級認定を見据えた最適なタイミングの見極め方について、解説します。
本稿の構成
第２ 「症状固定」の法的な意味と２つの効果
まず、「症状固定」が法的にどのような意味を持つのかを正確に理解する必要があります。
１ 症状固定の定義
症状固定とは、医学的にこれ以上治療を継続しても、その症状の回復・改善が期待できなくなった状態を指します。
２ 症状固定がもたらす２つの法的効果
ある日を境に「症状固定」と判断されると、損害賠償の算定上、以下の２つの大きな効果が生じます。
⑴ 治療関係費・慰謝料等の損害の確定
症状固定日をもって治療は終了とみなされます。これにより、症状固定日までの治療費、通院交通費、休業損害、入通院慰謝料といった損害額が確定します。原則として、症状固定日以降の治療費などは賠償の対象外となります。
⑵ 後遺障害に関する損害賠償請求の開始
症状固定日に残存している症状が「後遺障害」として、新たな賠償請求の対象となります。具体的には、後遺障害が残ったことによる精神的苦痛に対する「後遺障害慰謝料」や、将来の労働能力の低下による収入減を補償する「逸失利益」の請求が可能になります。
第３ 症状固定の時期を判断するのは誰か
症状固定のタイミングが賠償額に大きな影響を与えるからこそ、「誰がそれを判断するのか」が重要な問題となります。
１ 主治医の判断が最も重視されるべき
症状固定は、本来、医学的な判断です。したがって、被害者の症状を継続的に診察してきた主治医の意見が、その時期を判断する上で最も重視されるべきです。
２ 保険会社の打診に応じる義務はない
保険会社が症状固定を打診してくるのは、治療費や休業損害の支払いを早期に打ち切り、賠償金の総額を低く抑えたいという経済的な動機によるものです。
保険会社の担当者は医師ではないため、症状固定を医学的に判断することはできません。したがって、被害者は保険会社の打診に応じる法的な義務は一切ありません。保険会社から症状固定を勧められた場合は、「まだ痛みが残っており、主治医も治療の継続が必要だと申しております」と伝え、安易に同意しないことが重要です。
第４ 早すぎるタイミングで症状固定とするリスク
症状固定のタイミングは、被害者にとって不利益となる可能性があるため、慎重な判断が必要です。
１ 早すぎる症状固定のリスク
保険会社の圧力に屈するなどして、まだ症状の改善が見込める段階で症状固定としてしまうことには、以下のリスクがあります。
⑴ 症状改善の機会の逸失
まだ回復の可能性があるにもかかわらず、加害者側の負担による治療を途中で断念せざるを得なくなる可能性があります。
⑵ 入通院慰謝料・休業損害の減少
治療期間が短縮されることで、その期間に対応する慰謝料や休業損害が受け取れなくなります。
⑶ 不適切な後遺障害等級認定
症状が十分に安定・固定化する前に後遺障害診断書が作成されることで、本来認定されたはずの等級よりも低い等級になったり、非該当と判断されたりするリスクが高まります。
第５ 最適なタイミングを見極めるための３つのポイント
後遺障害等級認定で損をしないためには、以下の３つのポイントを総合的に考慮し、主治医と相談の上で症状固定の時期を判断することが重要です。
１ ポイント１：本当にこれ以上の症状改善は見込めないか
治療を継続しても症状が一進一退に見える場合でも、安易に改善の可能性がないと判断すべきではありません。傷病の種類によっては、長期的なリハビリ等を経て初めて効果が表れることもあります。「これ以上治療を続けても回復の見込みはない」と主治医が医学的に判断した時点が、一つの目安となります。
２ ポイント２：後遺障害の立証に必要な検査を終えているか
残存している症状を客観的に証明するための検査（例：むち打ち症であればMRI検査や神経学的検査、関節の可動域制限であれば可動域測定など）が全て完了していることが、後遺障害診断書を作成する前提として重要です。必要な検査が終わる前に症状固定とすべきではありません。
３ ポイント３：主治医が症状の残存を理解しているか
ご自身が訴えている具体的な症状や、日常生活における支障が、診察を通じて主治医に的確に伝わっており、カルテに記録されているかどうかも重要なポイントです。医師が症状の残存を十分に理解していなければ、実態に即した後遺障害診断書を作成してもらうことは困難です。
第６ Ｑ＆Ａ：「症状固定」に関する疑問
Ｑ１ 症状固定と診断されたら、もう治療は受けられませんか？
Ａ１ 症状固定後の治療費は、原則として自己負担となります。ただし、健康保険を使って治療を継続することは可能です。また、症状の悪化を防ぐための対症療法的な治療費（将来の治療費）が、例外的に損害として認められる場合もあります。
Ｑ２ 保険会社が「症状固定とします」と言って、治療費を打ち切ってきました。
Ａ２ それは保険会社の一方的な対応であり、法的な意味での症状固定ではありません。主治医がまだ治療が必要と判断している場合は、健康保険に切り替えるなどして治療を継続し、立て替えた治療費を後で請求することになります。
Ｑ３ むち打ち症の場合、症状固定の一般的な目安はいつ頃ですか？
Ａ３ 一概には言えませんが、実務上、事故から６ヶ月程度の治療期間を経て症状固定と判断されるケースが多いです。ただし、これはあくまで目安であり、個別の症状の程度や回復状況によって大きく異なります。
Ｑ４ むち打ち症で事故から３ヶ月経ちますが、症状が改善しません。もう症状固定でしょうか？
Ａ５ いいえ、その時点で症状固定と判断するのは早計な可能性があります。特に症状が重いむち打ち症の場合、６ヶ月以上の長期間にわたるリハビリ等を継続して、初めて症状が改善・安定化することがあります。数ヶ月の時点で改善が見られないからといって、症状固定とは限りません。
第７ まとめ：症状固定の判断は専門家にご相談ください
「症状固定」のタイミングは、治療の終了と後遺障害に関する賠償請求の開始を画する、損害賠償請求手続きにおける最も重要な分岐点です。
この重要な判断を、保険会社のペースで、あるいは不十分な情報のもとで下してしまうと、被害者の方は本来得られたはずの治療や賠償金を受け取れないという、大きな不利益を被る可能性があります。
症状固定の時期は、主治医と十分にコミュニケーションをとり、ご自身の症状の経過や必要な検査の状況を踏まえて、慎重に見極める必要があります。
保険会社から症状固定を打診された、あるいはご自身でタイミングの判断に迷った際には、速やかに交通事故問題に精通した弁護士にご相談されることをお勧めします。